Por Berenice Bento
04/05/2017
Se, nos EUA, a manutenção da ‘disforia de gênero’ se deu para garantir o atendimento às pessoas trans pelos planos de saúde, no Brasil, onde o debate acontece no âmbito de direitos humanos e cidadania, qual o sentido de se continuar utilizando o Manual?
“A formação da identidade de gênero tem uma base biológica”. Você já deve ter escutado esta frase. Qual base biológica? Em que lugar dos nossos corpos encontra-se a explicação para os múltiplos arranjos identitários das nossas masculinidades e feminilidades? É verdade que as pesquisas aplicadas são muitas. A lista é grande. Aí vão algumas: Já tentaram causas hormonais (Bosinski et al., 1997; Mueller, et al., 2008), neuro-anatômicas (Luders et al., 2009; Garcia-Falgueras et al., 2008), preferência pela utilização da mão esquerda entre as pessoas trans (Green & Young, 2001), herança genética (Bailey et al., 2000), peso inferior em relação aos irmãos não trans (Blanchard at al., 2002), pesquisa nos cariótipos (Inoubli et al., 2011), elevadas taxas de síndrome dos ovários policísticos entre os homens trans (Balen et al., 1993), diferenciação sexual do cérebro (Blanchard, 2001), a influência dos hormônios sexuais na diferenciação sexual do cérebro dos mamíferos na fase pré-natal (Baba et al., 2007). E, sem querer provocar nenhum surto de riso no/na leitor/leitora, há pesquisas que tentam fazer uma relação entre as dimensões das digitais e as identidades de gênero (Green, & Young, 2001; Elizabeth & Green, 1984). Para o desespero dos crentes na base biológica, ao final, todas não chegam a um resultado satisfatório.
Há muitos saberes que acreditam numa “base biológica”. Ao longo das próximas semanas, vou me ater ao DSM-5 (Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtorno Mental), publicação da Associação Norte-Americana de Psiquiatras (APA), no seu capítulo “Disforia de Gênero”. O DSM-5 é um dos textos mais importantes na defesa de uma base biológica para as múltiplas identidades de gênero e orienta psiquiatras que têm o poder de produzir pareceres sobre as demandas das pessoas trans e travestis tanto para a realização das cirurgias de transgenitalização quanto em processo jurídicos de mudança dos documentos.
Leia outros textos da série:
‘Disforia de gênero’ no DSM-5: o canto da sereia da cientificidade
Quem são os ‘disfóricos de gênero’? A relação entre cultura e saúde mental no DSM-5
Entre a terceira (1980) e a quinta (2013) edições do DSM-5 (Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtorno Mental), publicação da Associação Norte-Americana de Psiquiatria (APA), notou-se o crescimento da organização política de coletivos voltados para defender os interesses das populações trans nos Estados Unidos. Esse crescimento também aconteceu em diversos outros países e foi acompanhado de uma crescente diferenciação da agenda de luta em relação à população gay e lésbica.
Os ativistas trans passaram a demandar políticas públicas, legislações protetivas no âmbito do mercado de trabalho, o direito à identidade legal de gênero, criminalização das violências transfóbicas. Um forte debate sobre a retirada das identidades trans do DSM-5 foi realizado âmbito no internacional e, com menos fôlego, nos Estados Unidos. Parte considerável dos artigos produzidos no período de discussão da nova edição do DSM se estruturava em torno da questão: as identidades trans devem permanecer no DSM?
Os favoráveis à continuidade da psiquiatrização das identidades trans tiveram que estruturar novos argumentos para justificar a sua manutenção no Manual. Já havia o antecedente histórico da retirada da homossexualidade do DSM. Por que o gênero continuaria como uma categoria diagnóstica da psiquiatria? Esta questão transformou-se na principal motivação para a intensificação da produção científica. Ativistas trans, dos direitos humanos e pesquisadores se engajaram em uma mobilização internacional em torno da retirada das expressões de gênero trans, conhecida como “Stop TransPathologization”.
O cenário do atendimento à saúde integral da população estadunidense em geral e trans, em particular, acontece nos marcos da relação com o mercado dos seguros de saúde. Para que o plano de saúde faça o pagamento ao profissional da saúde, é necessário um código que informe a enfermidade; sem isso, não haverá pagamentos ou reembolsos. Este foi um dos mais fortes argumentos para justificar a manutenção das identidades trans no DSM-5 (ver: Drescher, 2010; Vance et al., 2011).
Nos EUA, no entanto, o atendimento às questões específicas da saúde da população trans é pobremente coberta pelos seguros de saúde. São raros os planos de saúde que custeiam as cirurgias de transgenitalização ou os hormônios. Apenas as consultas psiquiátricas são amplamente pagas pelos planos de saúde. A continuidade da psiquiatrização nesse contexto deve ser interpretada como uma concessão necessária ao mercado, pois seria o único caminho para conseguir os parcos atendimentos oferecidos pelos planos de saúde.
Manifestantes na Trans*March em Berlim, na Alemanha, em outubro de 2014.
No primeiro momento, pode-se chegar à seguinte conclusão: a psiquiatrização das identidades trans que nos DSM-III, DSM-TR, DSM-IV, DSM-IV-TR se sustentava por uma compreensão de que a identidade de gênero estava calcada em estruturas dimórficas dos corpos sexuais, agora, na versão do DSM-5, orienta-se pela lógica do pragmatismo. Dessa forma, se defende politicamente o reconhecimento pleno dos direitos das pessoas trans, mas, no âmbito da saúde, é necessária tal concessão. É possível que esta estratégia seja correta, no contexto estadunidense, mas não se pode derivar daí que este debate e disputa, que antecederam à aprovação do DSM-5, qualifiquem as novas alterações agora presentes no capitulo “disforia de gênero” como sendo provas da despatologização das identidades trans.
Embora tenham acontecido alterações importantes, e que parecem sugerir que houve uma mudança na própria compreensão do que seja gênero, uma leitura mais atenta nos leva a ver que a concepção de gênero que estava presente nas versões anteriores não foi alterada substancialmente, ou seja, a concepção biologizante para as identidades de gênero continuou hegemonizando o texto. O argumento pela manutenção das identidades trans, em função de um imperativo categórico do mercado, pode ser interpretado como uma artimanha para:
1) Reforçar a posição corporativista dos psiquiatras, garantindo-lhes o seu protagonismo mercadológico (e “científico”) em formular respostas para este tipo de “transtorno”;
2) Defender a manutenção, no DSM, do gênero para assegurar o atendimento pelos planos de saúde, o que pode ser um escudo discursivo para não se defender abertamente uma concepção de gênero que carimba as pessoas trans como transtornadas mentais.
A não existência de atendimento público à saúde define os próprios termos em que todo o processo de discussão aconteceu. Esta seria a primeira grande diferença que existe em relação ao contexto brasileiro, onde o debate em torno da despsiquiatrização, direitos e atendimento à saúde das identidades trans se articula na relação entre movimentos sociais e Sistema Único de Saúde (SUS – Ministério da Saúde). O Estado, entre nós, é um ator central. Enquanto, nos EUA, o neoliberalismo retira do Estado quaisquer responsabilidades com a saúde integral do cidadão, no Brasil, como um bom resquício do Estado de Bem-Estar Social, é o Estado que tem esta obrigação legal. Entre nós, o debate sobre saúde das pessoas trans se insere no debate mais amplo sobre saúde/Estado/cidadania.
No Brasil, nos movemos na disputa com o Ministério da Saúde, com os grupos de trabalho articulados pelo SUS, lutamos por reedições e ampliações de portarias, construímos canais de diálogo com os gestores públicos, entupimo-los quando se observam manobras do governo. Enfim, o cenário no qual o debate e as disputas acontecem, no Brasil, é completamente diferente.
Se, no contexto estadunidense, a defesa pela manutenção se deu para garantir o atendimento às pessoas trans pelos planos de saúde, no Brasil, onde todo o debate acontece no âmbito de direitos humanos e garantia da cidadania, sendo o Estado o principal responsável por custear os parcos serviços que existem, qual o sentido de se continuar utilizando o DSM como referência para se estabelecer os parâmetros de discussão?
Aqui se instaura um “nó político” interessante. Se, no contexto estadunidense, a psiquiatrização está mais próxima a um jogo de cena, um faz de conta onde se assume como necessária a interpretação de uma coisa chamada “disfórico de gênero”, e, se na realidade brasileira, não seria necessário reproduzir este mesmo teatro, pergunto: por que ainda se utiliza e se confere ao DSM uma legitimidade científica que ele não tem?
É relativamente comum escutarmos ativistas e/ou pesquisadores acionando argumentos pela continuidade da psiquiatrização, como se estivéssemos nos reportando à realidade estadunidense, e, para reforçar, citam textos da filósofa estadunidense Judith Butler para agregar valor simbólico ao argumento de que se deve fazer uma negociação estratégica com a psiquiatrização das identidades trans.
Nas dezenas de artigos lidos para a pesquisa que fiz sobre todo o processo de discussão e aprovação do DSM-5, escritos por ativistas e/ou pesquisadores estadunidenses engajados, raras vezes encontrei artigos que apontavam os efeitos do DSM em contextos fora dos EUA. Nenhuma denúncia sobre os limites do DSM e o perigo de que suas afirmações fossem vistas e assimiladas como universais. Se, nos EUA, o Manual é consumido como um recurso para satisfazer às necessidades vorazes do mercado dos planos de saúde, no Brasil, ele é creditado como uma peça científica, portanto, inquestionável.
Stuart Kirk e Herb Kutchins (1998) citam uma pesquisa entre profissionais da saúde mental estadunidense sobre o DSM-III, a versão conhecida por lhe conferir as bases de validação científica inexistente até então. Só a metade (49%) dos entrevistados achava que o DSM-III serve aos objetivos da sua profissão, enquanto 57% deles descrevia o DSM-III como uma ferramenta de gestão, e não como um instrumento clínico.
Esses resultados sugerem que o uso dos critérios diagnósticos do DSM-III não satisfaz as necessidades dos pacientes e dos terapeutas na organização do tratamento, mas as necessidades da instituição na gestão dos serviços que ela oferece, ou seja, ter um código para assegurar o reembolso dos planos de saúde.
O DSM-5 é um texto que universaliza contextos locais, portanto, o seu modus operandi é colonizador. Mas o pensamento colonizador só faz se for interiorizado como verdade. A aceitação e reprodução das verdades do DSM é um efeito do pensamento colonizado.